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uc第十讲 诊

uc第十讲 诊

对于我们来说,诊病是件很难的事情。对于张仲景等大医而言,通过望闻问切,对病情好像了如指掌。难者不会,会者不难。“能合色脉,可以万全”、“万举万当”对于今人而言是天方夜谭。大家都在对照着书本套。望闻问切的四诊精要其实已经断代了,目前人们只剩下失真的一鳞半爪。如果还有能人在世,大家不基本都是南郭先生的话,我是不敢谈一个诊字的。我不会观五色,除非谁都一眼就能看出的。我不会闻人五音六律。我也不会切脉,只能装模作样找个最基本的感觉。我等于是个菜鸟。这样去诊病简直就是“盲人骑瞎马,夜半临深池”,深感危殆。话又说回来,绝大多数爱好中医的业余人士也像我的情形一样。我们想掌握自己亲友的生命,不肯交付庸医,那怎么办呢?天无绝人之路,只有通过细致的问诊和探询,来求得对病情的洞见。
我们清楚地知道亲友的个性、生活经历、病史、得病经过、症状、痛苦所在以及各种饮食睡眠口味等的细节变化,这是我们的第一点优势。我们肯为亲友的病情花时间精力去观察研究,这是我们的第二点优势。我们没有所知障、门户之见,对于医事怀着天然的敬畏,只要能了解的都会尽力去了解,中西医的说法、书本的印证、互联网的搜索都会去做,这是我们的第三点优势。我们的弱势主要是是缺乏系统知识、经验和思路。知识、经验不是决定性的,思路才是要害。我们如果有了指导性的诊断思路,也就可能勤以补拙。在没有良医的现实情况下,自力更生成了一条可取的路。
首先,我们要诊到什么?诊病是从现象到本质的深入浅出。现象不仅指病人主诉的症状,而且包括病人当前所有的状况和过去发生过的异常。他的病史、他的饮食、他的居处、他的心情等等,统统都是现象。这些现象中的主次症状就是病标。不仅要从这些现象中找到致病的病机,见《至真要大论》中的病机十九条,而且要理解这个病机的背景,也就是病本。病本就是推究至根本的阴阳五行有何失衡,是什么病因导致了这个病本,继而形成病机。这是一个深入探究的过程。深入之后继而浅出,估计病机在人体寄寓和与正气对垒的形态,也就是病形,以求达到看得见、了然在目的地步。必须探求病本,明白病形,制服病机,针对病因,否则邪气不服而病不可去。
我们怎样具体来做呢?第一步,应该把所知道的有关病人的一切清楚地写出来,这样做有好处,既方便咨询,也容易加深印象、理出头绪。第二步,把西医的检查、诊断作为资鉴,进行学习,并圈出一些可能对中医判病有意义的基本判断。第三步,搜索疾病以及与病情相关一切细节的中医看法,能做肯定结论的先做出来,不能肯定或有歧义、看不懂的先放着。第四步,以这些肯定结论做支点,力求相互沟通联系起来,并进一步去思考以前搁置的。第五步,对这些肯定结论以及有疑惑的求证,证于《内经》或古代名医之言。第六步,根据最基本的医理或名言,先确定病机,再对五脏六腑有个虚实或病所在的判断,并对阴阳虚实有个判断,从而勾勒出病本。第七步,从正邪两个角度衡量一下病本、病标寄生的因缘和情势,给一个简明的概括。第八步,在这个概括基础上确定主要矛盾和派生出的次要矛盾,以利于后续治病的纸上谈兵。这个过程的关键在于锲而不舍,对每一个异常现象都不轻易放过,那是可能让你顿悟病机乃至病本的契机,以求一以贯之。只要是感觉到贯通了,每个推演确认环节都踏实了,即使未有色脉之精微,也思过半,诊断就不会离谱。
这实际上是一个强化了的问诊过程。问诊通常要知道病人的病史、饮食五味之嗜好、睡眠和梦、二便、肥瘦、得病和病情轻重时间、精神状况、性格、得病经过和病情、有何异常等。对病人所说的要紧紧围绕阴阳、脏象、七情六淫、八卦来反应。例如,病人不喜欢吃甜的、不吃肉,在头脑中就应该立刻闪现出病人可能湿气盛的意识。再如,从寒热现象可运用八纲辩证而思其阴阳之偏颇,表寒则阳虚,表热则阳实,里寒则阴实,里热则阴虚。先由病人主诉,然后一项项问,在问答的过程中,有些迹象闪进心里,形成一些意识点,渐渐点连成了线,一条主线出现之后,就反过来尝试去贯穿所有的现象,并引导病人表述某些内容与细节以求证。在用这条线基本确定了病机、病本乃至病因之后,全面地以大略评估病形,形成面的认知,最后再从理性上去精微模拟病在人身的态势。
“望而知之谓之神,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”。望色切脉一下子学不到,这个慢工细活的问在配合最基本医理、互联网信息搜索平台的基础上,还是能够实现的。如果还能配合、印证于最简明的色脉纲领,那就相得益彰了。

色以候五脏,脉以候阴阳。皆以平旦而观之。五脏是地气,蕴含十天干之精神。正常情况下,五行将按春夏长夏秋冬的次序以递王代谢,木火土金水五星明耀于天际。在人如果五色微微显现于明堂,就相当于五脏精华当机为主。如色明润,知其得天之荣,吉;如色暗枯,知其失天之生,凶。五色当微微映现于外,五脏精真则深藏于内,五色是精真的余辉。如果精微化作气色鲜露于外而内不藏,则是精真败露,其寿不久。五色既然反映了五脏的当机,如其与时令相生则佳,与时令相克则不妙。又与五脏脉象相生则吉,相克则凶。与时令之背知其受天之逆,与脉象之背知其受己之戮。天之孽,犹可恕;己之孽,不可逃。五色微见于明堂,脏气当机,或为脏气盛而明润之象,或为脏气虚有邪相并而暗枯之象,结合乘侮病传之义,如此则知五脏情形。以上说的是明堂之色,所系最重,其次是面目唇口等色所候,可以通过互联网查询来品读其意义。
色以应日,脉以应月。日者,离也,光彩之见,地气有离热故升见于上,因此从五色知五脏地精之当机。月者,坎也,天气有坎寒故降流于下,因此从脉象的动态知天气之变化。天气变化,三阴三阳载奉之,故候知阴阳及气变之状。坎有幽隐不见之义,如地下水之暗流,可以系绳而探之,故以脉法度之。能合色脉,形有盛衰,气有多少,则天地嘘吹损益之状尽知。为何又有五脏之脉?五脏为地之根本,经脉为地之支脉,根本有变,枝叶必应,因此五脏之神象若兆于气口,则知在内主持当机之五脏。肝弦、心钩、脾代、肺毛、肾石,是五脏之脉。胃气柔和之象以生养五脏地气,因此失胃气则是真脏脉见而死。不一定有五脏之脉来见,一旦有见,意味着天气中有了某脏的气化,某脏有变。或者是脏气有余而阴满注阳,或者是脏气虚有邪相并而致不守。四时春夏秋冬,脉当见弦、洪、浮、沉,是正常之脉象以应天地之阴阳推移、五行代谢。除此四时五脏之脉,脉象最重要的意义就是对阴阳偏颇和六气淫胜的判断。
首先,我们要知道这个气口之脉的意义。脉是血气流经时的动态,反映的是血气之间的相拥态势。如果看过脉搏波或者心电图的图样,就知道脉的动态有振幅、频率等差别。这种差别在向我们诉说着什么。人身有营卫气血周流,营为太阴,卫为太阳,气为少阳,血为少阴。营应地气坤,故营柔顺,滋养奉从于血气之内;卫应天气乾,故卫剽悍,行于脉外。气应离,血应坎,当天地交汇之气,行于脉中。气血的不同搭配即是三阴三阳之义。从属于天的太阳、厥阴、阳明,故坎象血多;从属于地的少阴、少阳、太阴,故离象气多。阳明因阳盛源于地之故,气也多。属天三者相较而言,厥阴阳衰故气最少,太阳次少,阳明多;属地三者相较而言,少阳阴衰故血最少,少阴次之,太阴又次。血中加载天之精神,故木火土金水之精华从营而注;气中加载地承天之气化,故风寒暑湿燥火六元加临于阴阳之气。血气者,人之神,主人位阴阳六节之变化。气血的不同状态对应着三阴三阳的不同,而这种不同状态又会显示出不同的脉搏动态,因此从脉象能观阴阳。气口所显示的是手太阴肺经的气血动态,由于肺朝百脉,内阁宰相治节之官,相当于司天者,因此肺经的气血动态反映的是主持当机之阴阳。这个司天的阴阳,或者是得神而昌的,或者是加载了邪气而盛的,总之是当政的。如果是应天时六节阴阳的,就是正气,不应天时六节阴阳的,就有邪淫。从脉中我们能看到阴阳的偏颇之状。
怎么来理别阴阳呢?从脉之至去、动静、迟数以别之。脉的至、去、动、静、迟、数的不同,分别对应太阳、少阴、少阳、厥阴、太阴、阳明之象。脉至是脉气应指来迎之象,近似于浮;脉去是脉气应指去遁之象,近似于沉。脉的动静是描述脉搏的振幅落差,脉的迟数是描述脉搏的频率。从这几个常见的脉则知所病之阴阳。三阳为乾,二阴为坎,应此浮健而至、沉蛰而去之脉象。一阳为震兼离,为明于动象;一阴为巽兼坎,舒而蛰,阳气竭,为卧而静象。二阳为兑、离,悦言而附着,故为烦数之象;三阴为艮、坤,止而濡,故为迟滞之象。病邪中于五脏阴经,则溜于腑,故阴病必兼阳,一个阴脉必定还关联一个阳脉。计有一阳动、二阳数、三阳至、二阳一阴静而数、二阴一阳动而去、三阴三阳迟而至六种明显的阴阳病态。少阴与阳明之象不并见,因二者相敌在中,坎离不相见;少阳与太阴之象不并见,因二者相敌在下,一主阴衰,一主阴盛;太阳与厥阴之象不并见,因二者相敌在上,一主阳盛,一主阳衰。这是判断三阴三阳之病所在的基本,是《阴阳别论篇》之意。如究三阴三阳主气客气之变,则属于《阴阳类论篇》之意,那就复杂了。
从以上的脉之至去动静迟数可知当机的阴阳之病。六气司天,风寒暑湿燥火,加临于血气阴阳之上,一旦总体上有不合于时的某气盛余,见于肺经气口,就会对血气的动态造成影响。这就如同天有不时之气,而成灾变民病,扰乱凋敝于人血气之神。气帅血行,脉之大小、滑涩、浮沉即兆血气应天之变化。观乎秋天,燥气为主,人气在表而脉浮;观乎冬天,寒气为主,人气在里而脉沉,因此浮沉者燥、寒所致。兑燥为泽、悦言之义,使气浮收血上充故脉当浮。坎寒为陷、隐伏之义,使气缩血泣故脉当沉。滑则为风,风行条达,又消散其阳气而助长阴气,使阳气少阴气多,巽风为入、不滞之义,故脉滑。涩则为痹,湿行缓阻,为风寒之载体,合而为痹,又胶黏阻滞于阴气而只有阳气能温通,使阳气多阴气少,艮湿为止、阻碍之义,故脉涩。热使气贲张血溢涌,离热为明、归附之义,故有容而脉大。壮火食气,火使气耗敝血动泄,震火为雷、动决之义,故不容而脉小。脉小是血气皆少的本象,既有可能是因有火相客残之故,也可能是血气受损而致,血气若损,则火亦当作,故脉小为火兴之征。这样从脉的大小滑涩浮沉而知当机之六气。
以上是我们业余可用的简明脉法。后世脉学不同于《内经》,变三部九候之法为寸关尺扼要法,用指法轻重候五脏之气,等等。有二十几种脉需要分别,一一说其精微。虽然章法大成,却渐渐失去了《内经》脉法直候阴阳的简易纲领。这种局面不利,很多人由于不明大略,不要西瓜专求芝麻,结果在脉意上杂乱混淆。“眼光随指落深坑”,良可叹息。“一花一世界、一叶一乾坤”,物物一太极,望闻问切四诊都有一门深入之道,精通任何一门都可能通于神明。对于常人没有修为的特长而言,当齐四诊而用之,尤以色脉合参为要领。我们若能细心审谛于问诊思考,借用以上简明的色脉观察做点睛之验,并勤求经典和前代医家之言做证鉴,则诊不违矩。若心生神犀,如风吹云,则得之。

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